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Coordonnées des Centres  de Transfusion

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Questionnaire Pour L’auto-Exclusion Du Don De Sang

Vous Allez Offrir Votre Sang

Merci De Bien Vouloir Le Faire

Mais Avant

Merci De Bien Vouloir Repondre A Ce Questionnaire

A - Si vous êtes dans l’une des catégories suivantes, veuillez attendre

     que le délai indiqué soit atteint pour donner votre sang.

01) Vaccination : attendre 3 semaines
02) Sérothérapie d’origine animale (ex : sérum antitétanique, sérum 

      antiscorpionique): Attendre 2 semaines.
03) Sérothérapie d’origine humaine (anti D anti-tétanique...) : attendre

      3 mois
04) Soins dentaires: attendre 6 mois
05) Vous avez eu une saignée ou un rasage chez un coiffeur: attendre 6

      mois
06) Intervention chirurgicale sans transfusion de produits sanguins:

      attendre 6 mois
07) Vous avez eu des injections avec des seringues réutilisables:

      attendre 6 mois D
08) Vous avez subi une exploration du tube digestif (fibroscopie) ou du

      colon (coloscopie) Attendre 6 mois
09) Vous avez eu une diarrhée : attendre 1 mois
10) Vous êtes sous traitement pour une infection aigue : attendre 1 

      semaine après la fin du traitement
11) Si vous avez eu un percement d’oreilles (pour boucles d’oreilles):    

      attendre 6 mois
12) Si vous avez fait un tatouage ou un piercing : attendre 6 mois

B - Si vous êtes dans l’une des catégories suivantes, prière de ne plus

     donner votre sang

01) Vous avez déjà été transfusé
02) Vous avez un vitiliqo (= tâches blanches sur la peau)
03) Vous avez une infecfion par le virus du Sida
04) Vous avez eu une hépatite

C - Si vous avez une de ces maladies, veuillez la cocher

01) Vous avez une hypertension artérielle
02) Vous avez un diabète
03) Vous avez un asthme
04) Vous avez une maladie du coeur, ou des reins, ou des poumons...
05) Vous avez des troubles neurologiques = maladies du cerveau (ex épilepsie)
06) Vous avez des troubles psychiatriques
07) Vous avez un cancer même si celui-ci est guéri
08) Vous avez fait un séjour dans une zone où sévit le paludisme
09) Vous avez habité en Angleterre au moins 1 an entre 1980 et 1996
10) Vous vous droguez avec des injections intraveineuses
11) Vous avez des relations sexuelles sans préservatif avec différents partenaires
12) Vous êtes homosexuel ou avez déjà eu des relations sexuelles avec

      des hommes homosexuels
13) Vous avez eu une greffe de la cornée
14) Vous avez eu une greffe de la dure-mère (enveloppe du cerveau)
15) Vous avez reçu de hormone de croissance avant 1986.

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